Quand les assureurs maladie ne paient pas pour les thérapies



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Quand les assureurs maladie ne paient pas pour des thérapies efficaces

Les frais de thérapie ne sont souvent pas pris en charge par les assureurs maladie statutaires car l'efficacité du traitement est considérée comme «non scientifiquement prouvée», bien que le rétablissement du patient ait commencé. La même chose est arrivée à un patient qui a subi une immunothérapie après avoir été infecté par le virus Epstein-Barr. Selon une décision de justice, l'homme reste sur les frais de traitement de plus de 70 000 euros car le traitement n'est pas reconnu médicalement (numéro de dossier: L 11 KR 2307/07).

Les assureurs maladie légaux peuvent rester sur le coût du traitement si le traitement n'est pas considéré comme «recommandé» par le Comité mixte fédéral (GBA). Comme l'a souligné le groupe de travail «Droit médical» de l'Association allemande des avocats, le tribunal social de l'État du Bade-Wurtemberg a rejeté une plainte correspondante d'un patient, bien que les assurés des caisses d'assurance maladie légales aient droit à un traitement conformément à la loi (§ 27 SGB V) s'il apparaît nécessaire de diagnostiquer, guérir, soulager ou arrêter ou ralentir la progression de la maladie de la personne assurée. La thérapie médicale comprend également explicitement l'approvisionnement en médicaments. Mais dans la situation juridique, il y a aussi une restriction qui stipule que les services de soins de santé correspondent en termes d'efficacité et de qualité à l'état scientifique actuel de la médecine. Les thérapies issues des domaines de l'homéopathie, de la naturopathie et de l'ostéopathie sont largement exclues, même si elles apportent au patient un soulagement des symptômes ou même un remède à la souffrance.

Dans leur communication, les avocats se réfèrent à un arrêt du tribunal social du Land de Bade-Wurtemberg. Les juges ont décidé que le traitement devait refléter l'état actuel de la médecine en termes de qualité et d'efficacité. Avec des méthodes de traitement ou des agents de diagnostic plus récents, ce n'est le cas que si le GBA reconnaît les avantages du traitement.

Dans le cas précis, le demandeur a souffert du virus Epstein-Barr et a suivi une thérapie immuno-équilibrée pour lutter contre la fatigue chronique. Les préparations pertinentes ont été prescrites au plaignant par un médecin. Le coût total des fonds vendus comme «compléments alimentaires» était de 73 000 euros. Le tribunal a estimé qu'il était prouvé que les préparatifs n'avaient pas été approuvés par la GBA. De plus, il s'agirait de compléments alimentaires dont les coûts ne sont de toute façon pas pris en charge par les caisses maladie. De plus, il n'y avait pas de danger de mort pour le patient, c'est pourquoi il n'y avait pas de situation d'urgence semblable à une urgence. (sb)

Image: berlin-pics / pixelio.de

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